EPIDEMIOLOGIA APLICADA ÀS ZOONOSES VI - TOXOPLASMOSE - PARTE I

AGENTE:Toxoplasma gondii

RESERVATÓRIO: Gatos e outros felinos, ratos.

FONTE DE INFECÇÃO: Carne, solo, água.

PERÍODO DE INCUBAÇÃO: 10 a 23 dias quando a infecção provém da ingestão de carne mal cozida; de 5 a 20 dias em uma infecção associada a gatos.

PERÍODO PATOGÊNICO: Duas semanas

PERÍODO PRÉ-PATENTE: Oocisto: >20 dias; Taquizoítos: >19 dias; Bradizoítos: 3-10 dias e continua por até 14 dias quando há o aparecimento da imunidade.

PERÍODO DE TRANSMISSIBILIDADE: No gato 9 dias. Provavelmente o homem e cães não eliminem a forma infectante (esporozoitas).

TRANSMISSÃO: Através da ingestão de carne mal cozida ou crua com cistos; pela ingestão de oocistos de mão contaminada por fezes de gato; transmissão transplacentária; inoculação acidental de Taquizoítos ou pela ingestão de oocistos infectantes na água ou alimento contaminado com fezes de gato; inalação de oocistos esporulados. O leite de vacas e principalmente de cabras pode estar infectado com Taquizoítos. A infecção por transfusão de sangue e transplante de doador infectado é rara, porém pode ocorrer. Moscas e baratas podem transmitir oocistos.

SINTOMAS: Dores musculares que persistem durante dias a semanas.

SINAIS: Geralmente assintomática, pode apresentar febre, linfoadenopatia, linfocitose, problemas oculares, transmissão transplacentária, em que o feto apresentará lesão cerebral, deformidades físicas e convulsões desde o nascimento até um pouco depois. Pacientes imunodeficientes são mais acometidos pela infecção, podendo apresentar cerebrite, corioretinite, pneumonia, envolvimento músculo-esquelético generalizado, miocardite, rash maculopapular e/ou morte. Toxoplasmose cerebral é um componente freqüente da AIDS.

CICLO: O hospedeiro definitivo são membros da família dos Felídeos (gato p. ex.) enquanto que outros animais são os hospedeiros intermediários.

NO HD ocorre a fase sexuada enteroepitelial e assexuada ou extra-epitelial e nos HI a fase assexuada ou extra-epitelial.

FASE EXTRA-INTESTINAL – EXTRA- EPITELIAL, ASSEXUADA OU ESQUIZOGONIA:

O gato libera oocistos que no ambiente esporula e fica infectante se chamando Esporocisto com Esporozoitas em seu interior.

Se o homem ingere carne crua ou mal cozida ele estará ingerindo os cistos com Bradizoitas. Se ele entrar em contato com o solo, água ou qualquer elemento contaminado com as fezes do gato

estará ingerindo o Oocisto esporulado ou Esporocisto contendo Trofozoitas com Esporozoitas.

O homem ou outros animais, inclusive o gato se contaminando com Esporocistos este se romperá por ação dos sucos gástricos liberando esporozoitas  que estavam dentro dos Trofozoitas na luz intestinal que evoluem para Merozoitas que invadem os enterócitos onde se reproduzem assexuadamente por Endodiogenia.

Se estes HI ou mesmo o HD ingerir Cistos com Bradizoitas o mesmo acima ocorrerá sendo que os Bradizoitas serão liberados e se reproduzirão mais rapidamente caracterizando os Taquizoitas. O restante do ciclo Assexuado será o mesmo para ambos hospedeiros e ambas formas de contaminação.

Esta reprodução é rápida originando os Taquizotas (tachys = rápido) caracterizando a fase aguda da doença.  Os Taquizoitos se apresentam no líquido orgânico, excreções, secreções, células do SNC, células hepáticas, pulmonares, nervosas, submucosas, musculares sobrevive poucas horas no ambiente ou na carcaça.

Os Taquizoítos (ou Trofozoítos) são formas de reprodução rápida, encontrados nos tecidos durante a infecção aguda. São capazes de invadir qualquer tipo de célula (exceto hemácias) onde se reproduzem por endodigenia (brotamento interno de dois organismos) até que a célula hospedeira

morra, liberando centenas de novos taquizoítos que invadem outras células. Com o aparecimento da resposta imune, os taquizoítos virtualmente desaparecem, mas persistem no interior de certas células na forma de cistos.

A célula aumenta passando a se chamar Esquizonte. A célula se rompe liberando os Taquizoitas que penetram em novos enterócitos onde se reproduzem fazendo a célula aumentar passando a se chamar Esquizonte que rompendo a célula liberam Taquizoitas e assim sucessivamente.

O esquizonte pode ter no seu interior Taquizoitas que são formados de 6 a 10 dias causando a infecção aguda ou Bradizoitas formados de 6 a 10 meses causando a infecção crônica.

Alguns Taquizoitas entram no sistema circulatório e linfático invadindo outros órgãos (rins, fígado, intestino, glândulas salivares, SNC, músculo esquelético e cardíaco, pulmões, etc.). Continuam entrando em novas células e se reproduzem.

Estes Taquizoitas são os responsáveis pela transmissão transplacentária.

A fase crônica da infecção é o período em que se instalam os processos imunológicos

de defesa do hospedeiro e é caracterizada pela presença de Bradizoítos em um vacúolo citoplasmático, onde a membrana se transforma na cápsula do cisto. Esta é resistente, isola o parasita dos mecanismos imunológicos do organismo parasitado, com formação de cistos em muitos locais, como na retina e no cérebro.

Com a resposta imune os Taquizoitas passam a se reproduzir mais lentamente passando a se chamar Bradizoitos (brady = lento), é a fase crônica da doença.

Os microrganismos contidos nos cistos são chamados Bradizoítos (ou Merozoítos ou Cistozoitos) por serem formas de multiplicação lenta ou de repouso. Admite-se que a cápsula do cisto se desenvolva a partir da própria célula hospedeira, daí o cisto ser referido como pseudocisto podendo conter centenas de parasitas compactamente agrupados e persistir indefinidamente em qualquer tecido. Têm importante papel na transmissão, quando ingeridos pelo homem ou carnívoros.

Os Bradizoitos se apresentam no tec. Muscular esquelético, cardíaco, retina, tecido nervoso vivendo alguns dias após a morte, é destruído pelo congelamento (- 13C por 24 h) ou cocção a 60°C por 20 minutos.

Estes cistos se formam no cérebro, retina e outros locais  permanecendo viáveis nestes locais por muito tempo sendo que  de tempos em tempos estes cistos se rompem liberando os Bradizoitas que se transformam em Taquizoitas reinvadindo outras células vindo mais uma vez a serem Bradizoitas dentro de cistos

Podem permanecer viáveis no hospedeiro por muito tempo. Ainda não se conhece sobre esse mecanismo de persistência, porém, é possível que os cistos rompam de tempos em tempos e os Bradizoítos se transformem em Taquizoítos, re-invadindo as células dos hospedeiros e, mais uma vez, vindo a ser Bradizoítos dentro de um novo cisto.

Novos cistos podem ser formados se o hospedeiro tiver depressão em seu estado

imunitário, quando os Bradizoítos podem sair do cisto e penetrar em outras células. Os cistos teciduais representam o estágio final do ciclo biológico no hospedeiro intermediário e tornam-se imediatamente infecciosos.

O gato come este HI (rato) ou vísceras com cistos liberando os Bradizoitos no sistema digestivo que vão ao intestino entrando nas células epiteliais começando a produção de oocistos.

Após o gato ingerir cistos ou oocistos estes vão ao intestino e passam a se chamar Trofozoita. Por

ação das enzimas digestivas o Trofozoita libera os Esporozoitas que entram nos enterócitos (células das vilosidades intestinais) onde se divide assexuadamente formando inúmeros Esporozoitas que aumenta o tamanho da célula passando a se chamar Esquizonte.

A célula é rompida liberando os Merozoitas que entram em novas células das vilosidades intestinais (epitélio intestinal), se reproduzem assexuadamente, aumentam o tamanho das células passando a se chamar Esquizonte quando rompe a célula liberando os Merozoitas que entram em novas células recomeçando o ciclo.

FASE ENTEROEPITELIAL OU SEXUADA

O gato pode ingerir oocisto esporulado onde cada oocisto tem dois esporocistos e cada um deles tem dois Esporozoitos. Esta é uma das formas infectantes da toxoplasmose. Este oocisto está no ambiente e foi eliminado com as fezes do gato. Estes oocistos esporulados podem se encontrar na água, verduras, solo, grama, etc.

Outra forma do gato se contaminar é por carnivorismo quando ingere animais que tenham cistos com Bradizoitos em seus tecidos como ratos, pequenas aves e carne crua ou mal cozida.

Estes Bradizoítos serão liberados pela ação dos sucos digestivos, e penetrarão nas células epiteliais do intestino delgado ou do cólon do felídeo.

Após uns 05 dias da infecção onde ocorreram várias reproduções assexuadas ocorridas nas microvilosidades intestinais (intestino delgado ou do colon) estas células transformam-se em Esquizontes formando Merozoitas (Bradizoitos).

Estes invadem outras células epiteliais e prossegue o processo de multiplicação assexuada. O processo sexuado inicia-se após alguns dias da infecção quando alguns Merozoítos originam em algumas células da parede intestinal, os Macrogametócitos (feminino) e em outras os Microgametócitos (masculino). Estes evoluem para Macrogameta e Microgametas.

Os Microgametas deixam as células da parede intestinal e vão à luz intestinal sendo atraídos pelos

macrogametas que penetrando na célula se unem ocorrendo a fecundação. Forma-se o ovo ou zigoto que rompendo a membrana celular (parede cística) formam o Oocisto.

Estes migram para a luz intestinal como oocisto imaturo, ou seja, não infectante. Só ficará infectante quando for ao ambiente e esporular.

O gato começará a eliminar oocistos imaturos entre 3 a 10 dias após a ingestão de Oocistos esporulados e ficará eliminando oocistos imaturos após 1 a 2 semanas, eliminando ao redor de 100.000/g de fezes.

Estes Oocistos eliminados no ambiente contem um Esporocisto. Após 1 a 5 dias ficará esporulado e o Esporocisto se dividirá em dois e cada um terá quatro Esporozoitas quando estará na forma

infectante. Estes oocistos esporulados infectantes ficam no ambiente por anos, principalmente em ambiente úmido e poderá ser ingerido por diferentes espécies animais (rato, ovelha, cavalos, bovinos, cães, gatos, baratas, lagartixas, pequenas aves, etc.).

Os gatos são capazes de contaminar o ambiente apenas na fase jovem quando seu sistema imune não está desenvolvido.

Normalmente os gatos têm as manifestações clínicas da doença na fase adulta momento em que não elimina Oocistos. Entretanto esta eliminação ocorre na fase jovem quando as manifestações clínicas e patológicas não se manifestam.

Os gatos em geral, não voltam a excretar oocistos quando reinfectados, pois desenvolvem imunidade, devido à primeira infecção. Comprovou-se que essa imunidade pode durar por até 6 anos em cerca de 55% de gatos sob condições experimentais.

Entretanto mesmo que venha a se contaminar após este período ele não eliminará oocistos uma vez que seu sistema imune está ativo protegendo-o a não ser que venha a ficar imunosuprimido (câncer, stress, uso de corticoides, outras doenças imunodepressora) o que acarretará na manifestação da doença e eliminação de oocistos.

 

 QUADRO CLÍNICO HUMANO: A toxoplasmose é uma infecção causada pelo parasita Toxoplasma gondii. É uma doença que costuma passar despercebida em pessoas sadias, mas é muito grave em pacientes imunossuprimidos e nas grávidas.

Doença de evolução lenta, dura semanas. Pessoas com defesa em boas condições pode regredir espontaneamente depois de um mês. O parasita fica como que adormecido parecendo gripe. Se ingerir outra vez o parasita não haverá doença pois o sistema já teve contato com o parasita e aumentou suas defesas.

Caso o paciente tenha um quadro de imunodepressão a doença se manifestará.

A fase aguda da infecção, ou seja, os primeiros meses após o contágio, caracteriza-se por manifestações como uma discreta subida da temperatura do corpo, sensação de cansaço, debilidade muscular e, sobretudo, uma inflamação dos gânglios linfáticos, nomeadamente os da zona lateral do pescoço e da nuca.

Nas fases mais avançadas, ou seja, a fase crônica da infecção, igualmente assintomática, se desenvolvem cistos intracelulares em vários tecidos do organismo, embora não implique no aparecimento de sinais ou sintomas.

Por outro lado, nas pessoas cujo sistema defensivo se encontra debilitado, como é o caso dos pacientes com SIDA, e nas pessoas afetadas por alguma doença cancerosa em fase avançada, a toxoplasmose pode provocar lesões graves, sobretudo no sistema nervoso central e no tecido pulmonar.

 

Como não desaparecem facilmente com o devido tratamento, proporcionam com alguma frequência manifestações muito graves, tais como tonturas, paralisia e cegueira, ou complicações que podem provocar a morte do paciente. Nestes pacientes, embora o problema possa ser provocado por um contágio recente, normalmente é produzido a partir de uma infecção crônica provocada pelo Toxoplasma gondii, reativada devido à imunodepressão.

A manifestação da doença, também como infecção oportunista, pode ocorrer em

pacientes que receberam transplante de órgãos e/ou de medula óssea.

A Dra Cibele Vargas em sua dissertação para obtenção do grau de Mestre em Ciências Veterinárias, na Universidade Federal do Paraná em 2006 diz que apesar da vasta literatura sobre toxoplasmose, dos avanços clínicos e pesquisas científicas nas áreas de neonatologia, infectologia, ginecologia e obstetrícia, muitos médicos e médicos veterinários ainda fazem observações e recomendações equivocadas, tanto em relação aos animais, quanto à doença em si.

Quase 80% dos pacientes com AIDS  morrem por outras infecções que não pelo vírus da imunodeficiência adquirida, e uma grande fração disto, é devido à toxoplasmose.

TOXOPLASMOSE NA GESTANTE: É importante frisar que o problema não está naquelas mães que adquiriram toxoplasmose antes de estarem grávidas. As mulheres que já apresentavam IgG positivo para toxoplasmose antes de estarem grávidas, não correm risco de transmiti-la para seus fetos.

Na forma congênita o parasita infecta a placenta e posteriormente o feto, que podem apresentar lesões severas como hidrocefalias, calcificações cerebrais, retinocoroidite, hepatoesplenomegalia e desordens convulsivas, bem como nascimento de crianças normais que posteriormente apresentam alterações de retinocoroidite, retardamento mental ou distúrbios psicomotores.

Como já foi dito antes, nestes casos, o toxoplasma encontra-se adormecido nos tecidos musculares e o sistema imune da mãe se encarrega de mantê-lo longe do feto. A única exceção ocorre em casos de imunossupressão da gestante (AIDS, câncer, stress, uso de corticoides e outras doenças imunossupressoras). Nestes casos, o toxoplasma adquirido anos antes pode voltar a ativa e infectar o feto.

O risco está naquelas mães que nunca tiveram contato prévio com o toxoplasma, possuindo sorologia negativa, ou seja, IgM e IgG negativos para toxoplasmose. Estas são as gestantes sob risco, pois a toxoplasmose congênita ocorre quando mulheres adquirem o parasita durante a gravidez.

Portanto, se durante o exame pré-natal a futura mãe já tiver um IgG positivo para toxoplasmose, ela pode ficar tranquila, pois não corre risco de passar a doença para o feto a não ser imunodeprimida. Se, entretanto, ficar constatado que a mãe é IgG negativo, alguns cuidados devem ser tomados para que não se contamine durante a gestação.

Lesões nos olhos provenientes da infecção congênita geralmente não são identificadas ao nascimento, mas ocorrem depois na fase adulta ou adolescência em 20-80% das pessoas infectadas. Por esta razão crianças que informam borrões visuais esporadicamente, gânglios aumentados principalmente na parte lateral do pescoço e manchas vermelhas pelo corpo devem ser investigadas rapidamente.

 

Dependendo da semana gestacional a mulher pode apresentar diferentes probabilidades de transmitir a doença ao seu filho: